42% людей выживает после огнестрельного ранения в голову и ученые могут точно предсказать, кто выживет

По данным исследования более 400 пациентов двух крупных травматологических центров, вероятность выживания гражданских лиц с огнестрельными ранениями головы или другими проникающими травмами головного мозга составляет 42%.

“Огнестрельные ранения являются главной причиной проникающих черепно-мозговых травм, – говорит ведущий автор исследования Сюзанна Мюльшлегель, доктор медицины, MPH, доцент кафедры неврологии. Большая часть наших знаний о выживании после таких травм получена на поле боя, а не в результате перестрелок среди гражданского населения. Первое, что хотят знать члены семьи близкого человека, получившего черепно-мозговую травму, – выживет ли он. Более точное определение шансов среднего человека на выживание может помочь врачам и семьям принять важные решения о лечении”.

Доктор Мюльшлегель совместно с коллегами проанализировали 10-летние данные из двух травматологических центров первого уровня: Мемориального медицинского центра Умасса и Центра шоковой травмы имени Р. Адамса Коули в Балтиморе. Изучив медицинские карты 413 случаев проникающей черепно-мозговой травмы, большинство из которых были огнестрельными, исследователи попытались выяснить, какие факторы связаны с выживанием после травмы как в больнице, так и через шесть месяцев.

С помощью разработанного ими нового инструмента SPIN-Score (Surviving Penetrating Injury to the Brain) два фактора оказались наиболее сильными предикторами выживания: насколько хорошо зрачки человека реагировали на свет и насколько хорошо человек мог двигаться в ответ на раздражители, например, подчиняться командам или отстраняться от боли, что называется двигательной шкалой комы Глазго. Исследователи обнаружили еще несколько предикторов выживаемости, но утверждают, что первые два были настолько сильными, что остальные лишь незначительно повышали точность прогноза.

“В целом SPIN-Score правильно предсказывал, выживут ли люди, с отличной точностью – 96%, что является очень высоким показателем”, – сказал Мюльшлегель.

Общая выживаемость составила 42%; ни один участник не умер в течение шести месяцев после выписки из больницы. Шансы на выживание у женщин были на 76% выше, но почему именно – неясно. Риск смерти при самопроизвольном нанесении огнестрельного ранения увеличивался на 80%.

Балл SPIN-Score для участников исследования варьировался от 4 до 52, причем более высокие баллы указывали на более высокие шансы на выживание. В этой группе выжили 98% пациентов с оценкой 35 и выше, в то время как с оценкой 20 и менее баллов выжили только 3%. В этой когорте не было ни одного выжившего пациента с оценкой SPIN-Score 16 или менее.

Predicting survival after acute civilian penetrating brain injuries The SPIN score. Susanne Muehlschlegel, Didem Ayturk, Aditi Ahlawat, Saef Izzy, Thomas M. Scalea, Deborah M. Stein, Timothy Emhoff, Kevin N. ShethNeurology Nov 2016, 87 (21) 2244-2253; DOI: 10.1212/WNL.0000000000003355

---

Ну и бонусом хотел бы с Вами поделиться фрагментом книги “Нейрофитнес. Рекомендации нейрохирурга для улучшения работы мозга“ из которой я изначально и узнал про эту невероятную статистику. В нем нейрохирург Рахул Джандиал рассказывает про пациента, который самостоятельно пришел к нему с серьезным огнестрельным ранением и вытекающим из него мозгом:

Вернемся в 2002 год, времена моей ординатуры в травматологическом центре Сан-Диего. По опыту знаю, что одни из самых тяжелых черепно-мозговых травм случаются, когда в канун Нового года какие-то дураки на радостях палят в небо из ружей. Пули летят вниз свинцовым дождем, раня и убивая ни в чем не повинных людей, как если бы их расстреливали.

Сейчас, правда, положение улучшилось: спасибо местным коммунальным службам, которые под праздники разворачивают общественные кампании под лозунгами «Колокольчикам – да, пулям – нет!» и «Небо без пуль». Но в начале 2000-х годов этот идиотский ритуал щедро поставлял раненых в отделения скорой помощи, а оттуда нередко прямиком в дома инвалидов.

У нас было заведено, что, когда медики скорой подбирали кого-то с огнестрельной раной головы, они еще по дороге в больницу звонили нам и сообщали о состоянии пострадавшего, и бригада в травматологическом отделении успевала подготовиться к его приему. Нас было шестеро: обычно кто-то из травматологов, анестезиолог, рентгенотехник, две медсестры и специализированный нейрохирург, как, например, я.

Но в ту новогоднюю ночь пострадавший, мужчина в возрасте за 30 лет, явился самостоятельно. В полпервого ночи Тео приехал на машине из близлежащего пляжного поселка, где жил, и на своих ногах вошел в приемный покой. Подошел к стойке регистрации и рассказал, что любовался звездами, как вдруг что-то – он решил, что камень, – ударило его по голове. Добавил, что чувствует себя нормально, и на вид был вполне спокоен. Но регистратор увидел нечто вроде мазка зубной пасты в верхней части лба: на самом деле это белое мозговое вещество сочилось из круглой дыры диаметром примерно 1,8 см, которая зияла в лобной доле пациента.

Регистратор немедленно вызвал медсестер, а те – нашу бригаду. Тео уложили на каталку и помчали в травматологическое отделение, где я уже поджидал его.

Кожа вокруг входного отверстия на лбу была рваная и кровоточила, но, поскольку я не заметил следов действия пороховых частиц, стало ясно, что в него не стреляли в упор. Либо выстрел был с расстояния, либо пуля прилетела сверху. Учитывая обстоятельства, я склонялся ко второму.

Я быстро задал ему три контрольных вопроса на проверку ясности сознания. Он назвал свое имя, какое сегодня число и где он сейчас находится. Признаков нарушения личности, как при фронтальной лоботомии, я не выявил. Значит, Тео осознавал себя.

Дальнейший осмотр показал, что затылочная часть головы без повреждений, выходного отверстия не наблюдалось. Значит, требовалось прояснить несколько вопросов. Прежде всего, где расположилась пуля и какие повреждения нанесла мозгу на своем пути? А Тео по моему распоряжению уже быстро везли на компьютерную томографию (КТ) мозга, чтобы выявить возможные очаги внутримозгового кровотечения.

В худшем из вариантов возникает страшная ситуация «говорит и умирает». От такой травмы в 2009 году трагически погибла актриса Наташа Ричардсон, когда на канадском горнолыжном курорте во время спуска упала и ударилась головой. Рассказывали, что в первое время она находилась в ясном сознании, но, пока ее привезли в госпиталь, были упущены шесть критических в такой ситуации часов; она впала в кому, и врачи вскоре констатировали смерть мозга.

Я знал, что крупная гематома в мозге у Тео не образовалась – пока, потому что иначе он не смог бы вразумительно отвечать на вопросы о себе. Но я ни в коем случае не хотел пропустить образование маленького сгустка, который за следующие несколько часов способен разрастись в обширное кровоизлияние.

Сканирование показало, что пуля проделала узкий раневой канал в правой половине мозга. Поскольку белое и серое мозговое вещество мягкое и податливое, пуля вошла в него как нож в масло, не встречая сопротивления, и вонзилась в одну из костей основания черепа сантиметров на десять выше шеи. Мы обнаружили также две эпидуральные гематомы размером с мяч для гольфа (диаметром около 4,2 см): одну – в правой лобной доле прямо за лбом, вторую – сзади, в правой части затылочной доли. Если разорванные пулей сосуды не тромбируются сами собой, гематомы будут увеличиваться. В этом случае мне придется заняться ими, но для этого потребуется операция на мозге. Мы решили выждать несколько часов и посмотреть, как у Тео пойдут дела.

К сожалению, второе сканирование показало, что обе гематомы выросли. Тео по-прежнему полностью занимал мое внимание. Я объяснил ему, что сейчас его мозг балансирует на хрупкой грани. Еще несколько часов, и гематомы отправят его в кому с перспективой смерти мозга. Мы обсудили риски операции, ее пользу и возможные альтернативы хирургическому вмешательству. Даже при таком тяжелом повреждении Тео оставался в ясном сознании и дал мне информированное согласие на операцию.

Я позвонил в операционную. «Срочная трепанация», – произнес я, зная, что через две-три минуты операционные сестры, анестезиолог и другие члены операционной бригады будут в полной готовности.

По дороге с КТ в операционную Тео угораздило чихнуть, и мозговое вещество выплеснулось наружу из раны на лбу. От чихания повысилось внутричерепное давление, а поскольку теперь гематомы захватили еще больше пространства в черепной коробке, и без того сдавленные мозговые ткани поневоле стремились распространиться туда, где давление ниже. Вот расплавленное мозговое вещество и вырвалось из своей костной клетки через единственный выход – дыру в лобной доле. Теперь жизнь Тео висела на волоске – еще чуть-чуть, и мы получим это страшное состояние «говорит и умирает».

Лежа на операционном столе, уже под общим наркозом, Тео получил самую быструю в своей жизни стрижку. Затем я быстро отслоил скальп и обнажил черепную кость. Коагулируя кровеносные сосуды и мышечные ткани, на всю мощность включил электрокоагулятор, и, когда электрические разряды попадали на оголенную черепную кость, во все стороны разлетались снопы искр и даже крохотные всполохи пламени. Затем в том же сумасшедшем темпе я просверлил череп, чтобы открыть мозг. Внутри обнаружил набухшую твердую мозговую оболочку и потому тут же пунктировал ее наконечником большого аспиратора в том месте, где под ней притаилась гематома правой лобной доли. Я вогнал наконечник в самую сердцевину кровоизлияния.

Сгустки крови и поврежденное мозговое вещество хлынули по трубке в приемник. Ужас, конечно, что с кровью отсасывалась и мозговая ткань, но она все равно безвозвратно повреждена, а дело есть дело. Зато напряженная оболочка лобной доли почти сразу опала, как сдувается суфле, поскольку гематома больше не придавливала ее к стенке черепа.

Дальше настало время проявить все свои нейрохирургические умения. Со всей деликатностью я принялся обрабатывать хрупкую границу, отделявшую здоровое перламутрово отсвечивающее мозговое вещество от пропитанной кровью ткани в ложе удаленной гематомы. Тут требовалось соблюдать тонкий баланс: если дотошно удалить все до единого крохотные сгустки крови, мозг Тео потерял бы еще миллион клеток.

Очистив ложе гематомы, прижег прилежащие к нему тонкие кровеносные сосуды электрокоагулятором, по сути, запаивая их, а полость наполнил дистиллированной водой.

Затем скомандовал анестезиологу: «Пробу Вальсальвы[108]».

В ответ тот поколдовал с подключенным к Тео аппаратом искусственного дыхания и воссоздал такой же всплеск внутричерепного давления, как если бы он снова чихнул. Для коагулированных мной капилляров это была проверка на прочность. Я внимательно вглядывался, но в прозрачной воде не обнаружилось ни намека на тонкие завитки растворяющейся крови. Значит, микрососуды закрыты надежно. Я вернул на место костный лоскут и поверх – лоскут кожи. Позаботился и о почти двухсантиметровом входном отверстии от пули во лбу Тео: поместил сверху маленький кусочек тонкой серебряной сетки, так что дыру в черепе прикрывала лишь кожа.

Уже занимался рассвет, а у нас оставалась еще гематома в затылочной доле. И поскольку и она, и пуля помещались в задней части свода черепа, пациента пришлось перевернуть на живот. Я выпилил в его черепе отверстие примерно 7,6 на 7,6 см, уходящее конусом вниз, и сразу увидел искомое: пуля сидела прямо в кости. А надо сказать, что в этом месте черепная кость прочнее всего – задняя стенка имеет толщину с указательный палец. Вооружившись хирургическим долотом, я извлек пулю, аспирировал образовавшуюся под ней гематому и вернул назад костный лоскут. Через шесть дней Тео выписался домой.

До того новогоднего дня, почти половину которого я провел за операционным столом, вытаскивая Тео из беды, я и вообразить не мог, что человек способен выжить после настолько тяжелого огнестрельного ранения в голову и так легко отделаться – без колоссального ущерба для мозга и интеллекта. Тео приехал ко мне в клинику через несколько месяцев. Его КТ показала, что, хотя удаленные участки лобной и затылочной долей мозга отсутствовали – им уже никогда не восстановиться, – оставшиеся части мозга при всей хрупкости проявили поразительную жизнестойкость и взяли нагрузку на себя. Но, что еще важнее, Тео чувствовал себя прекрасно. Разве что утратил некоторое периферийное зрение с левой стороны. В остальном же полностью восстановился и смог вернуться к нормальной жизни – и это после того, как пуля пропахала его мозг.

Везунчик ли Тео? О да, без сомнения. Но спустя годы первое же исследование, основанное на обзоре случаев выздоровления после пулевых ранений в голову – как у Тео, – установило, что его случай не такой уж редкий: примерно 42 % пострадавших от огнестрельных ранений в голову выживают и так хорошо восстанавливаются, что выписываются из больницы не позже чем через полгода. Не уверен, что все они могут похвастаться таким же полным выздоровлением, как Тео. И несмотря на то что я нейрохирург, для меня это невероятное чудо.

Не сомневаюсь, что шансов поймать пулю в голову у вас гораздо меньше, чем заполучить сотрясение мозга или другую черепно-мозговую травму (ЧМТ). По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, примерно 2,8 миллиона человек в США попадают в больницы с ЧМТ. Около половины случаев связано с падениями, треть – с дорожно-транспортными происшествиями. Однако в последнее время среди медиков нарастает беспокойство по поводу участившихся случаев сотрясений мозга во время спортивных игр – и особенно, когда игрок получает новое сотрясение, еще не оправившись после предыдущего.